Cholesterol resztkowy - czym jest i czy warto go oznaczać?

Cholesterol resztkowy to cholesterol przenoszony przez lipoproteiny bogate w triglicerydy – VLDL, IDL oraz remnanty chylomikronów. Co ważne, zwykle nie trzeba zlecać go jako osobnego badania, ponieważ można go obliczyć ze standardowego lipidogramu.

Mimo to rzadko pojawia się na wynikach, a lekarze i pacjenci skupiają się głównie na LDL. Tymczasem badania genetyczne obejmujące dziesiątki tysięcy osób wskazują, że podwyższony cholesterol resztkowy jest przyczynowym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca, a nie tylko markerem złego stylu życia.

W tym artykule wyjaśniam, skąd bierze się cholesterol resztkowy, jak go policzyć, jakie wartości są niepokojące i co realnie można zrobić, żeby go obniżyć.

Czym jest cholesterol resztkowy?

Przede wszystkim warto wiedzieć, że triglicerydy krążą we krwi w dużych cząstkach lipoprotein. Po posiłku jelito wysyła je w chylomikronach, natomiast wątroba produkuje je przez całą dobę w postaci VLDL.

Enzym zwany lipazą lipoproteinową „rozbiera” te cząstki, ponieważ tkanki potrzebują kwasów tłuszczowych jako paliwa. W efekcie cząstki stają się mniejsze, uboższe w triglicerydy i relatywnie bogatsze w cholesterol. Właśnie te „resztki” nazywamy remnantami, a cholesterol, który przenoszą – cholesterolem resztkowym.

Każda taka cząstka zawiera jedną cząsteczkę apolipoproteiny B (czym jest ApoB), dlatego remnanty, podobnie jak LDL, należą do lipoprotein aterogennych.

Remnanty a LDL – czym się różnią?

Jak remnanty uszkadzają naczynia?

Mechanizm jest podobny do LDL, jednak ma kilka istotnych różnic:

• remnanty są na tyle małe, że przenikają do błony wewnętrznej tętnicy i zostają w niej zatrzymane;
• makrofagi mogą je wychwytywać bez wcześniejszej oksydacji, co przyspiesza powstawanie komórek piankowatych;
• uwalniane z nich kwasy tłuszczowe i triglicerydy nasilają stan zapalny w ścianie naczynia.

Ten ostatni punkt szczególnie dobrze widać w danych z Kopenhagi. Genetycznie wyższy o 39 mg/dl cholesterol resztkowy wiązał się przyczynowo z o 28% wyższym CRP, natomiast dla LDL takiego związku nie wykazano.

Jak obliczyć cholesterol resztkowy z lipidogramu?

Na szczęście wystarczy do tego prosty wzór, a mianowicie:

cholesterol resztkowy = cholesterol całkowity – LDL – HDL

Innymi słowy, jest to cholesterol nie-HDL pomniejszony o LDL. Poniżej przykład dla typowego wyniku:

Jeśli wyniki są w mmol/l, wzór działa tak samo. Przeliczenie: mg/dl = mmol/l x 38,67.

Pułapka – wzór Friedewalda

Jak pisałem w przewodniku po lipidogramie, wiele laboratoriów nie mierzy LDL bezpośrednio, tylko wylicza go wzorem Friedewalda, w którym LDL = cholesterol całkowity – HDL – triglicerydy/5. Wtedy cholesterol resztkowy wychodzi po prostu jako triglicerydy podzielone przez 5, dlatego nie wnosi żadnej nowej informacji ponad sam wynik triglicerydów.

Obliczenie ma więc największą wartość, gdy LDL jest mierzony bezpośrednio albo liczony dokładniejszym wzorem (Martina-Hopkinsa lub Sampsona). Warto sprawdzić to na wyniku – laboratoria zwykle podają metodę oznaczenia LDL.

Na czczo czy po posiłku?

Według wspólnego stanowiska EAS i EFLM zwykły posiłek podnosi wyliczony cholesterol resztkowy średnio tylko o około 8 mg/dl (0,2 mmol/l), co nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Lipidogram nie musi więc być wykonywany na czczo.

Wyjątek stanowią jednak triglicerydy powyżej 440 mg/dl (5 mmol/l) – wtedy badanie warto powtórzyć na czczo.

Cholesterol resztkowy – normy i interpretacja wyniku

Europejskie wytyczne nie wyznaczają oficjalnego celu terapeutycznego dla cholesterolu resztkowego, mimo to badania pozwalają określić praktyczne progi:

Dla porównania w populacji kopenhaskiej mediana wynosiła około 19 mg/dl u osób z prawidłową masą ciała i około 33 mg/dl u osób z otyłością.

Masz wyniki lipidogramu i nie wiesz, co z nimi zrobić? Na konsultacji omówimy Twoje wyniki, policzymy ryzyko i ustalimy konkretny plan żywieniowy – bez zgadywania.

Konsultacja dietetyczna – omówimy Twoje wyniki – SPRAWDŹ TUTAJ

Przeczytaj, jak wygląda współpraca ze mną krok po kroku

Co mówią badania o cholesterolu resztkowym?

Badania genetyczne

W badaniu 73 513 mieszkańców Kopenhagi zastosowano randomizację mendlowską, czyli analizę wariantów genów wpływających na poziom lipidów. Genetycznie wyższy o 39 mg/dl (1 mmol/l) cholesterol resztkowy wiązał się z 2,8-krotnie wyższym przyczynowym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca. Dla porównania taki sam wzrost LDL dawał ryzyko 1,5-krotne.

Autorzy zaznaczają jednak, że nie da się całkowicie wykluczyć dodatkowych (plejotropowych) efektów badanych genów, dlatego wynik wymaga potwierdzenia w badaniach interwencyjnych.

Badania obserwacyjne

Co więcej, dane z kilku dużych kohort są spójne:

• Prewencja pierwotna (17 532 osoby, 18,7 roku obserwacji): wyższy cholesterol resztkowy wiązał się z wyższym ryzykiem miażdżycowych chorób układu krążenia niezależnie od LDL i apoB. Osoby z wysokim cholesterolem resztkowym i niskim LDL miały o 21% wyższe ryzyko niż osoby z wartościami zgodnymi.
• PREDIMED (6901 osób wysokiego ryzyka): każde 10 mg/dl cholesterolu resztkowego zwiększało ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 21%, natomiast LDL nie był z nimi istotnie związany. Wartości od 30 mg/dl wskazywały wyższe ryzyko nawet przy LDL w celu (do 100 mg/dl).
• Cukrzyca (4569 osób): podwojenie cholesterolu resztkowego wiązało się z 1,8-krotnie wyższym ryzykiem zawału. Co istotne, cholesterol resztkowy tłumaczył około 26% nadmiarowego ryzyka zawału u osób z cukrzycą, podczas gdy LDL nie tłumaczył go wcale.
• Ocena ryzyka (41 928 osób): dodanie cholesterolu resztkowego od 61 mg/dl do standardowych czynników ryzyka poprawnie przesunęło do wyższej kategorii ryzyka 23% osób, które później przeszły zawał.

Gdzie są ograniczenia?

Dowody nie są jednak jednoznaczne, ponieważ obniżenie samych triglicerydów nie zawsze przekłada się na mniej zawałów:

• PROMINENT (10 497 osób z cukrzycą): pemafibrat obniżył triglicerydy o 26% i cholesterol resztkowy o 25,6%, mimo to nie zmniejszył liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednocześnie apoB wzrosło o 4,8%, co sugeruje, że kluczowa jest łączna liczba cząstek aterogennych, a nie sam poziom triglicerydów.
• REDUCE-IT (8179 osób): wysoko oczyszczony EPA w dawce 4 g na dobę zmniejszył ryzyko poważnych zdarzeń o 25% (17,2% vs 22,0%). Korzyść była jednak większa, niż wynikałoby ze spadku triglicerydów, a wybór oleju mineralnego jako placebo pozostaje przedmiotem dyskusji.

Wniosek praktyczny: cholesterol resztkowy dobrze wskazuje osoby z ukrytym ryzykiem, natomiast leczenie nadal opiera się przede wszystkim na obniżaniu LDL, cholesterolu nie-HDL i apoB.

Czy warto oznaczać cholesterol resztkowy?

Tak, ponieważ kosztuje to dokładnie zero złotych – wystarczy policzyć go z lipidogramu. Szczególnie warto zwrócić na niego uwagę, gdy:

• triglicerydy wynoszą 150 mg/dl lub więcej;
• występuje cukrzyca typu 2, insulinooporność, otyłość brzuszna lub stłuszczenie wątroby;
• LDL jest w normie, ale HDL jest niski, a triglicerydy wysokie;
• doszło do zawału lub udaru mimo dobrze kontrolowanego LDL.

Pamiętaj jednak, że cholesterol resztkowy nie zastępuje innych parametrów, tylko je uzupełnia:

Jak obniżyć cholesterol resztkowy?

Cholesterol resztkowy zmienia się zwykle razem z triglicerydami, dlatego działają na niego te same narzędzia. Szczegółowy plan znajdziesz w artykule triglicerydy powyżej normy – jak je obniżyć dietą.

Redukcja masy ciała

Jest to zatem najskuteczniejsza interwencja niefarmakologiczna. Według American Heart Association utrata 5-10% masy ciała obniża triglicerydy o około 20%. W danych kopenhaskich cholesterol resztkowy rósł wraz z BMI aż do poziomu około 39 mg/dl przy BMI powyżej 35.

Mniej cukrów dodanych i alkoholu

Nadmiar cukrów prostych, zwłaszcza fruktozy, pobudza wątrobę do produkcji VLDL. AHA zaleca, aby cukry dodane stanowiły mniej niż 5-10% energii. Podobnie alkohol zwiększa produkcję VLDL, dlatego przy wysokich triglicerydach najlepszym rozwiązaniem jest jego całkowite odstawienie.

Rodzaj tłuszczu i ryby

Po pierwsze, zastępowanie tłuszczów nasyconych nienasyconymi (oliwa, orzechy, nasiona) poprawia cały profil lipidowy – wzorcem jest dieta śródziemnomorska. Z kolei 2 porcje tłustych ryb tygodniowo dostarczają kwasów omega-3.

Suplementacja omega-3 w dawce 2-4 g EPA i DHA na dobę obniża triglicerydy o 20-30% i więcej. Jednak tak wysokie dawki powinny być stosowane po konsultacji z lekarzem, ponieważ wiążą się m.in. z wyższym ryzykiem migotania przedsionków – więcej o tym w artykule kiedy suplementacja omega-3 może zaszkodzić.

Aktywność fizyczna

Ponadto regularny wysiłek zwiększa aktywność lipazy lipoproteinowej, dzięki czemu cząstki bogate w triglicerydy są szybciej usuwane z krwi. Najlepiej łączyć ruch codzienny (kroki) z treningiem aerobowym i siłowym.

Leczenie farmakologiczne

Z kolei gdy styl życia nie wystarcza, lekarz decyduje o terapii. Podstawą pozostają statyny, ponieważ obniżają wszystkie cząstki zawierające apoB. W wybranych sytuacjach stosuje się fibraty lub ikozapent etylu.

Podsumowanie

• Cholesterol resztkowy to cholesterol w remnantach lipoprotein bogatych w triglicerydy.
• Liczysz go ze wzoru: cholesterol całkowity – LDL – HDL, najlepiej przy LDL mierzonym bezpośrednio.
• Wartości od około 30 mg/dl na czczo (35 mg/dl nie na czczo) wskazują podwyższone ryzyko.
• Badania genetyczne sugerują związek przyczynowy z zawałem, mimo to leczenie wciąż opiera się na LDL, nie-HDL i apoB.
• Najskuteczniej obniżają go redukcja masy ciała, ograniczenie cukrów i alkoholu oraz ruch.

Przeczytaj również, moje inne artykuły np.: Triglicerydy powyżej normy – jak je obniżyć dietą?

Najczęściej zadawane pytania o cholesterol resztkowy

Co to jest cholesterol resztkowy?

To cholesterol zawarty w lipoproteinach bogatych w triglicerydy – VLDL, IDL i remnantach chylomikronów. Ponadto cząstki te, podobnie jak LDL, wnikają do ściany tętnic i przyczyniają się do rozwoju miażdżycy.

Jak obliczyć cholesterol resztkowy?

W tym celu od cholesterolu całkowitego odejmij LDL i HDL. Przykład: 210 – 125 – 45 = 40 mg/dl. Jeśli LDL był wyliczony wzorem Friedewalda, wynik równa się triglicerydom podzielonym przez 5 i nie wnosi nowej informacji.

Jaka jest norma cholesterolu resztkowego?

Obecnie nie ma oficjalnej normy w wytycznych. W praktyce wartości poniżej 30 mg/dl (0,78 mmol/l) na czczo uznaje się za korzystne, a od 35 mg/dl (0,9 mmol/l) nie na czczo za nieprawidłowe według EAS/EFLM. Wartości od 58 mg/dl wiążą się z około 2 razy wyższym ryzykiem zawału.

Czy cholesterol resztkowy jest ważniejszy niż LDL?

Nie, natomiast dobrze uzupełnia LDL. W badaniach genetycznych wzrost o 39 mg/dl wiązał się z 2,8-krotnie wyższym ryzykiem choroby wieńcowej, wobec 1,5-krotnego dla LDL. Mimo to głównym celem leczenia pozostaje LDL, a następnie cholesterol nie-HDL i apoB.

Czy do oznaczenia trzeba być na czczo?

Zwykle nie, ponieważ posiłek podnosi wyliczony cholesterol resztkowy średnio o około 8 mg/dl, co nie ma znaczenia klinicznego. Badanie na czczo warto powtórzyć, gdy triglicerydy przekraczają 440 mg/dl.

Jak obniżyć cholesterol resztkowy dietą?

Najwięcej daje redukcja masy ciała o 5-10% (triglicerydy około -20%), ograniczenie cukrów dodanych poniżej 5-10% energii, rezygnacja z alkoholu i zastępowanie tłuszczów nasyconych nienasyconymi. Dobrze działają też 2 porcje tłustych ryb tygodniowo.

Czy omega-3 obniżają cholesterol resztkowy?

Tak, w dawkach 2-4 g EPA i DHA na dobę obniżają triglicerydy o 20-30% i więcej, a razem z nimi cholesterol resztkowy. Takie dawki stosuje się jednak po konsultacji z lekarzem, ponieważ zwiększają ryzyko migotania przedsionków.

Czy wysoki cholesterol resztkowy przy prawidłowym LDL jest groźny?

Może być, ponieważ w badaniu PREDIMED wartości od 30 mg/dl wiązały się z wyższym ryzykiem nawet przy LDL do 100 mg/dl, a w kohortach amerykańskich połączenie wysokiego cholesterolu resztkowego i niskiego LDL zwiększało ryzyko o 21%. Warto wtedy oznaczyć apoB i omówić wynik z lekarzem.

Kto powinien zwracać uwagę na cholesterol resztkowy?

Przede wszystkim osoby z triglicerydami od 150 mg/dl, cukrzycą typu 2, insulinoopornością, otyłością brzuszną, stłuszczeniem wątroby oraz osoby po zawale lub udarze mimo dobrze kontrolowanego LDL.