Rodzinna hipercholesterolemia - kiedy ją podejrzewać?

Rodzinna hipercholesterolemia (FH, od ang. familial hypercholesterolemia) to genetyczna choroba, w której wątroba nie usuwa skutecznie cholesterolu LDL z krwi. W efekcie wysoki LDL utrzymuje się od urodzenia, a nie dopiero od 40. czy 50. roku życia.

Co ważne, nie jest to choroba rzadka. W Polsce dotyczy około 1 na 250 osób, natomiast w większości krajów rozpoznaje się mniej niż 1% chorych. Dlatego wiele osób przez lata słyszy jedynie, że ma „trochę wysoki cholesterol” i powinno „mniej jeść jajek”.

W tym artykule wyjaśniam, kiedy warto podejrzewać rodzinną hipercholesterolemię, jak wygląda diagnostyka i dlaczego sama dieta zwykle nie wystarcza.

Czym jest rodzinna hipercholesterolemia?

Cholesterol LDL jest usuwany z krwi głównie przez receptory LDL w wątrobie. W rodzinnej hipercholesterolemii jeden z genów odpowiedzialnych za ten proces działa nieprawidłowo, dlatego cząstki LDL krążą we krwi dłużej i w większej ilości.

Najczęściej uszkodzone są trzy geny:

• LDLR – gen receptora LDL, odpowiada za zdecydowaną większość przypadków;
• APOB – gen apolipoproteiny B, czyli „klucza”, którym LDL łączy się z receptorem;
• PCSK9 – gen białka, które przyspiesza rozkład receptorów LDL (mutacje zwiększające jego aktywność).

Postać heterozygotyczna i homozygotyczna

Choroba dziedziczy się autosomalnie dominująco. Oznacza to, że dziecko chorego rodzica ma 50% szans na odziedziczenie mutacji, niezależnie od płci.

W dalszej części artykułu skupiam się na postaci heterozygotycznej, ponieważ to z nią najczęściej spotykam się w gabinecie.

Dlaczego rodzinna hipercholesterolemia jest tak groźna?

O ryzyku miażdżycy decyduje nie tylko aktualny poziom LDL, ale przede wszystkim łączna „dawka” LDL, którą naczynia otrzymały przez całe życie. Osoba z FH w wieku 30 lat może mieć tętnice obciążone tak, jak zdrowa osoba w wieku 50-60 lat.

Dobrze pokazuje to badanie obejmujące ponad 26 tysięcy osób:

• osoby z LDL od 190 mg/dl bez mutacji miały około 6 razy wyższe ryzyko choroby wieńcowej niż osoby z LDL poniżej 130 mg/dl;
• osoby z LDL od 190 mg/dl z mutacją FH miały ryzyko wyższe aż około 22 razy.

Innymi słowy, przy tym samym wyniku LDL nosiciele mutacji są w znacznie gorszej sytuacji, ponieważ wysoki cholesterol towarzyszy im od dzieciństwa. Według stanowiska European Atherosclerosis Society nieleczona FH zwiększa ryzyko choroby wieńcowej nawet 13-krotnie.

Rodzinna hipercholesterolemia – kiedy ją podejrzewać?

Najważniejsza wskazówka jest prosta: bardzo wysoki LDL bez oczywistej przyczyny. Jednak warto zwrócić uwagę na kilka sygnałów naraz.

Sygnały w wynikach badań

• LDL od 190 mg/dl (5 mmol/l) u dorosłego, którego nie tłumaczy dieta, niedoczynność tarczycy ani leki;
• cholesterol całkowity od 310 mg/dl (8 mmol/l) u dorosłego lub od 230 mg/dl (6 mmol/l) u dziecka;
• LDL, który słabo reaguje na zmianę diety – spadek o kilka procent mimo wzorowego jadłospisu.

Jeśli Twój LDL nie spada mimo dobrej diety, przeczytaj też, dlaczego LDL nie spada mimo diety – opisuję tam również inne przyczyny niż geny.

Sygnały w wywiadzie rodzinnym

• zawał, udar lub zabieg na tętnicach u mężczyzny przed 55. rokiem życia albo kobiety przed 60. rokiem życia w najbliższej rodzinie;
• nagły zgon sercowy w młodym wieku w rodzinie;
• rodzic, rodzeństwo lub dziecko z bardzo wysokim cholesterolem.

Sygnały widoczne na ciele

• żółtaki ścięgien – zgrubienia ścięgien, najczęściej Achillesa lub na grzbiecie dłoni;
• rąbek rogówkowy – szarobiała obwódka na brzegu tęczówki przed 45. rokiem życia;
• żółtaki powiek (kępki żółte) – mniej swoiste, ponieważ występują też u osób bez FH.

Warto jednak pamiętać, że u wielu młodych osób z FH zmian na skórze i ścięgnach nie ma, dlatego ich brak nie wyklucza choroby.

Rodzinna hipercholesterolemia – jak się ją rozpoznaje?

W Europie najczęściej stosuje się kryteria Dutch Lipid Clinic Network (DLCN). Lekarz sumuje punkty za wywiad, badanie fizykalne, poziom LDL i ewentualny wynik badania genetycznego.

Na tej podstawie rozpoznanie jest pewne przy ponad 8 punktach, prawdopodobne przy 6-8 punktach i możliwe przy 3-5 punktach. Przykładowo osoba z LDL 260 mg/dl (5 pkt) i ojcem po zawale w wieku 48 lat (1 pkt) ma 6 punktów, czyli prawdopodobną FH.

Co jeszcze warto sprawdzić?

Zanim lekarz postawi rozpoznanie, powinien wykluczyć wtórne przyczyny wysokiego LDL, takie jak niedoczynność tarczycy, zespół nerczycowy, cholestaza czy niektóre leki. Dlatego podstawowy zestaw badań obejmuje zwykle lipidogram, TSH, glukozę, kreatyninę i próby wątrobowe. Szczegółowo opisałem to w artykule o tym, jakie badania wykonać przy wysokim cholesterolu.

Raz w życiu warto też oznaczyć lipoproteinę(a), ponieważ jej wysoki poziom często współistnieje z FH i dodatkowo zwiększa ryzyko. Więcej na ten temat znajdziesz we wpisie o tym, czy da się obniżyć lipoproteinę(a).

Badanie genetyczne i badanie rodziny

Badanie genetyczne potwierdza chorobę, jednak jego brak nie wyklucza FH. Co ciekawe, wśród osób z LDL od 190 mg/dl mutację FH znajduje się tylko u części badanych, dlatego wysoki LDL zawsze wymaga leczenia, niezależnie od wyniku genetyki.

Bardzo ważne jest natomiast badanie kaskadowe, czyli sprawdzenie cholesterolu u rodziców, rodzeństwa i dzieci osoby z rozpoznaną FH. Każdy wykryty krewny to szansa na leczenie, zanim dojdzie do zawału.

Wysoki LDL w rodzinie to nie wyrok. W 3 miesiące ułożymy dietę, która realnie wspiera leczenie, a nie kończy się po dwóch tygodniach.

Współpraca dietetyczna na 3 miesiące – ZOBACZ, CO ZYSKUJESZ

Przeczytaj, jak wygląda współpraca ze specjalistą i jak możesz zadbać o serce

Rodzinna hipercholesterolemia u dzieci

Dzieciństwo to najlepszy moment na rozpoznanie, ponieważ wyniki dzieci z FH i bez FH wyraźnie się wtedy różnią. Według konsensusu European Atherosclerosis Society:

Badania przesiewowe zaleca się od 5. roku życia, a leczenie statyną zwykle rozpoczyna się w wieku 8-10 lat. Efekty takiego postępowania są bardzo dobre. W 20-letniej obserwacji holenderskiej do 39. roku życia zdarzenia sercowo-naczyniowe wystąpiły u 1% osób leczonych od dzieciństwa, natomiast u 26% ich chorych rodziców, którzy zaczęli leczenie później.

Leczenie – co daje dieta, a co leki?

Cele leczenia

Według wytycznych ESC/EAS osoby z FH należą co najmniej do grupy wysokiego ryzyka. W praktyce oznacza to następujące cele:

Rola diety

Dieta jest ważnym elementem leczenia, jednak w FH zwykle nie wystarcza. Dobrze ułożony jadłospis obniża LDL zazwyczaj o kilkanaście procent, natomiast osoba z wyjściowym LDL 250 mg/dl potrzebuje spadku o ponad 70%, żeby osiągnąć cel.

Mimo to dieta ma znaczenie, ponieważ:

• wzmacnia działanie leków i pozwala czasem stosować mniejsze dawki;
• obniża inne czynniki ryzyka – masę ciała, ciśnienie, triglicerydy i glukozę;
• jest podstawą postępowania u dzieci przed rozpoczęciem farmakoterapii.

W praktyce sprawdza się dieta przeciwmiażdżycowa: ograniczenie tłuszczów nasyconych poniżej 7-10% energii, więcej błonnika rozpuszczalnego (owies, jęczmień, rośliny strączkowe), orzechy, oliwa i ryby. Konkretne strategie z gramaturami opisałem w artykule jak obniżyć LDL – konkretne strategie.

Leczenie farmakologiczne

Podstawą są statyny o dużej sile działania, często łączone z ezetymibem. Gdy to nie wystarcza, lekarz może włączyć leki z grupy inhibitorów PCSK9, które obniżają LDL o około 60%. Decyzje o leczeniu zawsze podejmuje lekarz, najlepiej w poradni lipidowej.

Podsumowanie

• Rodzinna hipercholesterolemia to genetyczna przyczyna wysokiego LDL od urodzenia, występująca u około 1 na 250 Polaków.
• Podejrzewaj ją przy LDL od 190 mg/dl, przedwczesnym zawale w rodzinie, żółtakach ścięgien lub rąbku rogówkowym przed 45. rokiem życia.
• Rozpoznanie opiera się na kryteriach DLCN i badaniu rodziny, a badanie genetyczne je uzupełnia.
• Wczesne leczenie od dzieciństwa radykalnie zmniejsza ryzyko zawału.
• Dieta wspiera leczenie, jednak w większości przypadków potrzebne są leki.

Jeśli masz wysoki LDL i chcesz dopracować dietę wspierającą leczenie, sprawdź, jak wygląda współpraca ze mną.

Przeczytaj również, moje inne artykuły np.: Dlaczego LDL nie spada mimo diety? Realne przyczyny i konkretne rozwiązania

Najczęściej zadawane pytania o rodzinną hipercholesterolemię

Jak często występuje rodzinna hipercholesterolemia?

Postać heterozygotyczna dotyczy około 1 na 250-313 osób. W Polsce, na podstawie badań populacyjnych, szacuje się ją na 1 na 250 dorosłych, natomiast wśród osób z przedwczesną chorobą wieńcową nawet na 1 na 15.

Jaki poziom LDL wskazuje, że to rodzinna hipercholesterolemia?

U dorosłych podejrzenie budzi LDL od 190 mg/dl (5 mmol/l), szczególnie gdy w rodzinie wystąpił przedwczesny zawał. U dzieci progiem jest 190 mg/dl, 160 mg/dl przy obciążonym wywiadzie oraz 130 mg/dl, jeśli rodzic ma potwierdzoną mutację.

Czy rodzinna hipercholesterolemia daje objawy?

Najczęściej żadne, aż do zawału lub udaru. Część osób ma żółtaki ścięgien (zgrubienia ścięgna Achillesa lub ścięgien dłoni) albo rąbek rogówkowy przed 45. rokiem życia, jednak ich brak nie wyklucza choroby.

Czy rodzinna hipercholesterolemia może być leczona samą dietą?

Nie. Dieta obniża LDL zwykle o kilkanaście procent, podczas gdy w FH potrzebny jest spadek o 50% i więcej. Mimo to jest ważna, ponieważ wzmacnia działanie leków i obniża inne czynniki ryzyka.

Od jakiego wieku leczy się dzieci z FH?

Badania przesiewowe zaleca się od 5. roku życia, a statyny zwykle od 8-10 lat. W 20-letniej obserwacji zdarzenia sercowo-naczyniowe do 39. roku życia wystąpiły u 1% osób leczonych od dzieciństwa wobec 26% ich chorych rodziców.

Czy trzeba wykonać badanie genetyczne?

Nie jest konieczne do rozpoznania, ponieważ diagnozę można postawić na podstawie kryteriów DLCN. Badanie genetyczne potwierdza jednak chorobę i bardzo ułatwia badanie rodziny.

Jaki jest cel LDL przy rodzinnej hipercholesterolemii?

Według ESC/EAS poniżej 70 mg/dl przy braku innych dużych czynników ryzyka oraz poniżej 55 mg/dl przy chorobie miażdżycowej lub dodatkowym dużym czynniku ryzyka, zawsze ze spadkiem LDL o co najmniej 50%.

Kogo w rodzinie zbadać, jeśli mam FH?

Wszystkich krewnych pierwszego stopnia: rodziców, rodzeństwo i dzieci. Ponieważ choroba dziedziczy się dominująco, każde z nich ma 50% szans na nosicielstwo mutacji.